ナースステーションいぐばい｜福島県郡山市｜精神科特化型の訪問看護ステーション

交通費

通常営業地域については、訪問にかかる交通費の負担はありません。

重要事項説明書(医療保険)

医療保険訪問看護
重要事項説明書
 
  あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、福島県条例の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
 
１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称	合同会社　BigForest
代表者（職名・氏名）	代表社員　大森　徹
設立年月日	2020年　2月5日

 
２．ご利用事業所の概要

ご利用事業所の名称	ナースステーション　いぐばい
サービスの種類	訪問看護・介護予防訪問看護
事業所の所在地	福島県郡山市三穂田町字富岡字本郷14
電話番号	電話：024-954-8898　　　　FAX：024-954-8897
指定年月日・事業所番号	2020年8月1日　指定	介護：　0760390492 医療：　 03,9049,2
管理者の氏名	大森　徹
通常の事業の実施地域	郡山市、須賀川市、本宮市、鏡石町、田村市の区域とする。通常の地域以外の方については相談とする。

※サービス提供地域に関して、提供地域外の方はご相談ください。
 
３．事業の目的と運営の方針

事業の目的	心身共に要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。
運営の方針	利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、医療保険・介護保険その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

 
 
 
 
 
 
 
４．提供するサービスの内容
訪問看護（又は介護予防訪問看護）は、病状が安定期にある利用者について、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(以下「訪問看護職員」といいます。)がそのお宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を行うことにより、利用者の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスです。具体的には、以下の項目となります。
1）病状・障害の観察　　　2）清拭・洗髪等による清潔の保持　　3）食事および排泄等日常生活の世話
4）床ずれの予防・処置　　5）リハビリテーション及びその指導　
6）心理的看護ケア（コミュニケーション援助、SST、心理教育など）
7）リカバリーに基づいた支援の提供　8)　認知症患者の看護　
9）家族支援と介護指導・助言、家族心理教育、健康相談
10）医師の指示による医療処置　　11）その他
５．訪問看護利用の概要
1）介護保険制度利用の場合
①　65歳以上の方で、要支援状態あるいは要介護状態にあると認定を受けた方。
②　40歳以上65歳未満で、介護保険制度における疾病の状態にある方。
2）医療保険制度利用の場合
①　介護保険の適応外の方で、病気や障がい等により家庭で療養が必要な状態にあり、主治医に訪問看護が必要と判断された方。
②　要介護者で急性増悪等により主治医が特別に指示する期間中の方。
　　　＊原則、医療保険と介護保険の併用は出来ません。
６．営業日時

曜日	営業時間
月曜日～土曜日	8時30分～17時30分　 ※ただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、24時間対応可能な体制を整えるものとします。
日曜・祝日	原則として休業ですが相談可能です。
年末年始	12月31日～1月3日の間は休業いたします。

７．事業所の職員体制

職種	資格	常勤	非常勤	業務内容	計
管理者	看護師	1名		指定訪問看護事業所の管理・運営業務及び訪問看護業務を行います。	1名
従事者	看護師	2名以上	随時	訪問看護業務を行います。	2名 以上
	事務	1名			1名

 
８．サービス提供の担当者
　あなたへのサービス提供の担当職員(訪問看護職員)及びその管理責任者は下記のとおりです。
担当職員の交替を希望する場合は、できる限り対応しますので、管理者までご連絡ください。
　サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

訪問看護職員の氏名	（資格：　　　　　）
管理責任者の氏名	管　理　者　　　　大森　徹

 
９．利用料
　サービスを提供した場合の医療保険につきましては、社会保険・国民健康保険の方は３割負担、他の各種医療保険の方は負担割合分、後期高齢者医療被保険者の方は負担割合分、各種公費負担医療費受給者の方は負担なしとなります。
 
精神科訪問看護の利用料（医療保険適応の場合）
(１)【基本部分】
　＜保健師、看護師、作業療法士が行う訪問看護＞

	基本利用料　※（注１）参照	利用者負担 （1割～3割）
精神科訪問看護基本療養費Ⅰ （１日につき）	週３日まで　30分以上5,550円　30分未満　4,250円 週４日以降　30分以上6,550円　30分未満　5,100円	（注2）参照
精神科訪問看護基本療養費Ⅱ （同一建物住居者で同一日2人の　訪問）	週３日まで　30分以上5,550円　30分未満　4,250円 週４日以降　30分以上6,550円　30分未満　5,100円	（注2）参照
精神科訪問看護基本療養費Ⅱ （同一建物住居者で同一日3人以上の訪問）	週３日まで　30分以上2,780円　30分未満　2,130円 週４日以降　30分以上3,280円　30分未満　2,550円	（注2）参照
精神科訪問看護基本療養費Ⅲ （外泊中の訪問看護1回）	1日　8500円	（注2）参照
精神科訪問看護管理療養費	月の初日　 7,670円 2日目以降　3,000円

（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）利用する公的保険の種類によって基本利用料の割合が異なります
 
 
　【基本部分　新設加算】

加算の種類	加算の要件	加算額
		基本料金	利用者負担
訪問看護医療DX情報活用加算	電子資格確認により利用者の診療情報を取得等したうえで計画的な管理を行った場合に算定する。	50円	（注）参照
訪問看護ベースアップ評価料Ⅰ		780円	（注）参照

 
 
 
 
 
 
 
 
(２)【加算】
　以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算の種類	加算の要件	加算額
		基本料金	利用者負担
夜間・早朝、 深夜加算	夜間（１８時～２２時）又は早朝（６時～８時） にサービス提供する場合	2,100円	（注）参照
	深夜（２２時～翌朝６時）にサービス提供する場合	4,200円	（注）参照
複数名精神科 訪問加算 （　　　　）	主治医の指示に基づき、利用者又はその家族等の同意を得て、同時に複数の看護師等が訪問看護を行った場合に算定。	4,500円	（注）参照
24時間対応体制加算 （1月につき）	利用者又はその家族等に対して当該基準に規定する24時間の対応体制にある場合には、月１回に限り算定。	6,800円	（注）参照
精神科緊急訪問加算 （1日につき）	利用者又はその家族等の緊急の求めに応じて、指定訪問看護を実施した場合には、1日につき1回限り算定。	2,650円	（注）参照
長時間精神科 訪問看護加算 (週1日　1回につき)	長時間にわたる指定訪問看護を行った場合には、週１日（別に厚生労働大臣が定める者の場合にあっては週３日）を限度として算定。	5,200円	（注）参照
退院時共同指導加算 （　　　　　）	当該保険医療機関、介護老人保健 施設又は介護医療院の主治医又は職員と共同し、在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に、初日の指定訪問看護の実施時に、当該退院又は退所につき１回に限り算定。ただし、区分番号０１の注１に規定する別に厚生労働大臣が定める疾病等の利用者については、 当該退院又は退所につき２回に限り加算できる。	8,000円	（注）参照
退院支援指導加算 （　　　　　）	退院日に当該保険医療機関以外において療養上必要な指導を行った場合に、退院日の翌日以降初日の指定訪問看護の実施時に算定。	6,000円	（注）参照
特別管理指導加算	利用者の同意を得て、訪問診療を実施している保険医療機関を含め、歯科訪問診療を実施している保険医療機関又は訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局と文書等により情報共有を行うとともに、共同指導を行った場合には、月に1回に限り算定。	3,000円	（注）参照
訪問看護情報提供 療養費1 （　　　　　）	当該利用者の同意を得て、当該利用者の居住地を管轄する市町村、又は都道府県からの求めに応じ、指定訪問看護の状況を示す文書にて、保健福祉サービスに必要な情報を提供した場合に、月１回に限り算定する。（ただし、他の訪問看護ステーションにおいて、当該市町村等に対して情報を提供 することにより訪問看護情報提供療養費１を算定している場合は、算定しない。）	1,500円	（注）参照

（注）利用する公的保険の種類によって基本利用料の割合が異なります
 
(３)【保険適応外料金】

内　容		利用者負担分
交通費	通常の事業の実施地域	無料
	通常の事業の実施地域以外の地域	実施地域を越えた地点から、片道2.5Km未満　200円、片道2.5-5Km 400円、5-10Km 600円 10-15Km　800円
訪問看護時に使用する 備品等	原則として利用者宅の物品を使用しますが、利用者の希望により日常生活上必要な物品を提供する場合は実費をいただきます。
休日利用料 （日、祝12/31～1/3）	2,500円

 
（４）キャンセル料
　利用予定日にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。

キャンセルの時期	キャンセル料
利用予定日の当日	利用者負担金の額

　（注）利用予定日の前日までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。
 
（５）支払い方法
　上記（１）から（４）までの利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
　なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、7日以内に差し上げます。

支払い方法	支払い要件等
口座引き落とし	サービスを利用した月の翌月の10日（祝休日の場合は直前の平日）に、あなたが指定する口座より引き落とします。 ＊口座振替依頼書の提出をお願いします。
銀行振り込み	サービスを利用した月の翌月の　10日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。 福島銀行 安積支店 普通1189986 合同会社BigForest 代表社員 大森 徹
現金払い	サービスを利用した月の翌月の10日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

１０．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに下記の主治医へ連絡を行い指示を求める等、必要な措置を講じます。

利用者の主治医	医療機関の名称 氏名 電話番号
緊急連絡先 （家族等）	氏名（利用者との続柄） 電話番号

 
１１．事故発生時・非常災害時の対応
　サービスの提供により事故が発生した場合は、利用者やご家族の生命の安全を最優先に考え、速やかな対応をいたします。利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）へ連絡を行うとともに、主治医及び関係機関と訪問看護との間で、緊急時の連携や対応ができる体制に努め必要な措置を講じます。
 
１２．苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
当事業所以外に各市町村の相談・苦情窓口にも相談することができます。
（２）状況によって第三者介入による評価を行います。

事業所相談窓口	電話番号  024-954-8898 面接場所　当事業所の相談室
市町村窓口	郡山市介護保険課　　　　　電話番号  024-924-3021(土日祝・年末年始除く) 福島県国民健康保険連合会　電話番号  024-523-2702(土日祝・年末年始除く) 福島県運営適正化委員会　　電話番号　024-523-2943(土日祝・年末年始除く)

※ご不明な点はお尋ねください。ご相談については各市町村でも受け付けております。
１３．サービスの利用にあたっての留意事項

事  項	ご確認内容
看護担当者の変更	当ステーションの看護従事者は十分な専門教育を受けており、利用者の要望などを考慮して選任しております。万一、お気に召さない点等がございましたら担当者または管理者までご相談ください。尚、看護担当者の変更に関しまして、利用者のご希望に添えない場合もありますので、予めご了承願います。
看護従事者の交代	交通事情、気象条件または緊急事態の発生、看護担当者の体調不良等の理由により、当日看護担当者が伺えない場合には、別の担当者への変更をお願いすることがあります。その場合には承諾を頂くため、訪問前に利用者へ連絡をさせて頂きます。
看護担当者の教育研修	年間教育研修計画を基に、看護ケアの質の維持向上に努めており、内部及び外部による研修を年1回以上計画しております。
看護サービス マニュアル	運営規程等を定め、看護ケアの質の確保・接遇マナーの維持向上に努めております。
秘密の保持	訪問看護を提供する上で、利用者やご家族に関して知り得た個人情報は、利用者やご家族のご了解なしに目的以外で利用することはありません。
身体拘束の 禁止	利用者に対する身体拘束、その他、行動を制限する行為を行いません。ただし、当該利用者、又は他の利用者等の生命、又は身体を保護するための緊急のやむを得ない場合には、身体拘束の内容、目的、拘束の時間、期間等を着さした説明書、経過観察記録、検討記録等、記録の整備や適正な手続きにより身体等の拘束を行うものとします。事業所は訪問看護職員に対し、身体拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。
虐待防止	利用者の人権の擁護、虐待防止等のため、以下の措置を講じます。 ・虐待防止のための指針を整備し、対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について職員に周知徹底を図ります。 ・当ステーションの従事者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施するとともに、措置を適切に実施するための担当者を置くものとします。 ・事業所は、サービス提供中に当ステーションの従事者、又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
BCP (業務継続 計画）	事業所は、感染症や災害が発生した場合でも必要な訪問看護を継続的に提供できる体制を構築するために次の措置を講ずるものとします。 感染対策・事業継続に関する定期的な会議の開催 感染対策・事業継続に関する指針の整備 定期的な研修及び訓練の実施 事業所の備品の衛生管理 個人の健康管理
その他	訪問看護に必要な金品（買物代行、衛生材料購入等）は事前にお渡しください。立替は原則として行いません。 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱いはいたしません。 訪問看護職員に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。 訪問看護時の用具等は、利用者が普段お使いのものを使用させていただきます。 原則として通院や外出同行の場合は公共交通機関やタクシーをご利用いただきます。訪問看護車両での利用者及びご家族の送迎はできかねますのでご了解願います。 住所や電話番号、保険証の記載事項、お支払い方法（名義変更）等の変更がございましたら、速やかに当ステーションまでご連絡ください。
サービスの停止	利用者やご家族の責めに帰すべき事由により訪問看護の提供が困難となった場合には、訪問看護を停止させていただくことがあります。
契約の解除	利用者の都合で契約解除をされる場合には、文書でお申し出ください。 当ステーションが人員不足や事業縮小、廃止等の理由で契約を解除する場合には、1ヶ月前までに文書で通知するとともに他の事業所をご紹介いたします。 以下の場合には自動終了（契約解除）とさせていただきます。 ・利用者が施設等に入所（入院）され、これが長期に及ぶ場合 ・利用者の主治医が訪問看護の終了を判断・指示された場合 ・利用者の都合で、数ヶ月にわたり訪問看護のご利用がない場合 ・利用者が、お亡くなりになった場合 利用者やご家族が当ステーションに対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行なった場合、当ステーションからの文書通知をもって契約解除させていただくことがございます。

 
  　
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

重要事項説明書(介護保険)

訪問看護・介護予防訪問【介護保険利用】　R6改訂版
重要事項説明書
 
  あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、福島県条例の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
 
１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称	合同会社　BigForest
代表者（職名・氏名）	代表社員　大森　徹
設立年月日	2020年　2月5日

 
２．ご利用事業所の概要

ご利用事業所の名称	ナースステーション　いぐばい
サービスの種類	訪問看護・介護予防訪問看護
事業所の所在地	福島県郡山市三穂田町字富岡字本郷14
電話番号	電話：024-954-8898　　　　FAX：024-954-8897
指定年月日・事業所番号	2020年8月1日　指定	介護：　0760390492 医療：　 03,9049,2
管理者の氏名	大森　徹
通常の事業の実施地域	郡山市、須賀川市、本宮市、鏡石町、田村市の区域とする。通常の地域以外の方については相談とする。

※サービス提供地域に関して、提供地域外の方はご相談ください。
３．事業の目的と運営の方針

事業の目的	心身共に要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。
運営の方針	利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、医療保険・介護保険その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

 
 
 
 
 
 
 
 
４．提供するサービスの内容
訪問看護（又は介護予防訪問看護）は、病状が安定期にある利用者について、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(以下「訪問看護職員」といいます。)がそのお宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を行うことにより、利用者の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスです。具体的には、以下の項目となります。
1）病状・障害の観察　　2）清拭・洗髪等による清潔の保持　　3）食事および排泄等日常生活の世話
4）床ずれの予防・処置　　5）リハビリテーション及びその指導
6）心理的看護ケア（コミュニケーション援助、SST、心理教育など）
7）リカバリーに基づいた支援の提供　　8)　認知症患者の看護
9）家族支援と介護指導・助言、家族心理教育、健康相談　10）医師の指示による医療処置　11）その他
５．訪問看護利用の概要
1）介護保険制度利用の場合
①　65歳以上の方で、要支援状態あるいは要介護状態にあると認定を受けた方。
②　40歳以上65歳未満で、介護保険制度における疾病の状態にある方。
2）医療保険制度利用の場合
①　介護保険の適応外の方で、病気や障がい等により家庭で療養が必要な状態にあり、主治医に訪問看護が必要と判断された方。
②　要介護者で急性増悪等により主治医が特別に指示する期間中の方。
　　　＊原則、医療保険と介護保険の併用は出来ません。
６．営業日時

曜日	営業時間
月曜日～土曜日	8時30分～17時30分　 ※ただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、24時間対応可能な体制を整えるものとします。
日曜・祝日	原則として休業ですが相談可能です。
年末年始	12月31日～1月3日の間は休業いたします。

 
７．事業所の職員体制

職種	資格	常勤	非常勤	業務内容	計
管理者	看護師	1名		指定訪問看護事業所の管理・運営業務及び訪問看護業務を行います。	1名
従事者	看護師	2名以上	随時	訪問看護業務を行います。	2名 以上
	事務	1名			1名

 
８．サービス提供の担当者
　あなたへのサービス提供の担当職員(訪問看護職員)及びその管理責任者は下記のとおりです。
担当職員の交替を希望する場合は、できる限り対応しますので、管理者までご連絡ください。
　サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

訪問看護職員の氏名	（資格：　　　　　）
管理責任者の氏名	管　理　者　　　　大森　徹

 
９．利用料
　サービスを提供した場合の医療保険につきましては、社会保険・国民健康保険の方は３割負担、他の各種医療保険の方は負担割合分、後期高齢者医療被保険者の方は負担割合分、各種公費負担医療費受給者の方は負担なしとなります。
（１）訪問看護の利用料（介護保険適応の場合）
【基本部分】介護保険適応
　＜保健師、看護師が行う訪問看護＞

サービスの内容 　　　　　 １回あたりの所要時間	基本利用料 ※（注１）参照	利用者負担金（自己負担額1割の場合）   ※（注2 ）参照
20分未満	3,140円	314円
20分以上30分未満	4,710円	471円
30分以上１時間未満	8,230円	823円
１時間以上１時間30分未満	11,280円	1,128円

 
　＜理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護＞

サービスの内容	基本利用料 ※（注１）参照	利用者負担金（自己負担額1割の場合 ※（注２）参照
１回につき	2,940円	294円

（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
 
【加算】
　以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算の種類	加算の要件	加算額
		基本利用料	利用者負担金（自己負担額1割の場合
夜間・早朝、 深夜加算	夜間（18時～22時）又は早朝（6時～8時）にサービス提供する場合	上記基本利用料の25％
	深夜（22時～翌朝6時）にサービス提供する場合	上記基本利用料の50％
複数名訪問加算 （Ⅰ）	同時に複数の看護師等が１人の利用者に対して30分未満の訪問看護を行った場合 （１回につき）	2,540円	254円
	同時に複数の看護師等が１人の利用者に対して30分以上の訪問看護を行った場合（１回につき）	4,020円	402円
長時間訪問看護加算	特別な管理を必要とする利用者に対して１時間30分以上の訪問看護を行った場合（１回につき）	3,000円	300円
初回加算 (1)	新規の利用者へ病院等からの退院当日にサービス提供した場合（初回のみ）	3,500円	350円
初回加算（2）	新規の利用者へ病院等からの退院当日以外にサービス提供した場合（初回のみ）	3,000円	300円
退院時共同指導加算	退院又は退所につき1回（特別な管理を必要とする者の場合2回）に限り）	6,000円	600円
緊急時訪問看護加算Ⅰ	利用者の同意を得て、利用者又はその家族等からの看護に関する相談に常時対応できる体制を整え、かつ、必要に応じて緊急時訪問を行った場合（１月につき）	6,000円	600円
特別管理加算Ⅰ	特別な管理を必要とする利用者に対し、サービスの実施に関する計画的な管理を行った場合（１月につき）	5,000円	500円
特別管理加算Ⅱ		2,500円	250円
ターミナルケア加算	利用者の死亡日前14日以内に2回以上ターミナルケアを行った場合(当該月につき)	25,000円	2,500円
看護・介護職員連携強化加算	当該加算の支援を行った場合（１月に１回に限り）	2,500円	250円
看護体制強化加算Ⅰ	当該加算の体制を満たす場合（１月につき）	5,500円	550円
看護体制強化加算Ⅱ	当該加算の体制を満たす場合（１月につき）	2,000円	200円

 
（２）介護予防訪問看護の利用料（介護保険適応の場合）　
【基本部分】
　＜保健師、看護師が行う訪問看護＞

サービスの内容 　　　　　 １回あたりの所要時間	基本利用料 ※（注１）参照	利用者負担金（自己負担額1割の場合） ※（注２）参照
20分未満	3,030円	303円
20分以上30分未満	4,510円	451円
30分以上１時間未満	7,940円	794円
１時間以上１時間30分未満	10,900円	1,090円

　＜理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護＞

サービスの内容	基本利用料 ※（注１）参照	利用者負担金（自己負担額1割の場合） ※（注２）参照
１回につき	2,840円	284円

（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
 
【加算】
　以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算の種類	加算の要件	加算額
		基本利用料	利用者負担金（自己負担額1割の場合）
夜間・早朝、 深夜加算	夜間（18時～22時）又は早朝（6時～8時）にサービス提供する場合	上記基本利用料の25％
	深夜（22時～翌朝6時）にサービス提供する場合	上記基本利用料の50％
複数名訪問加算 （Ⅰ）	同時に複数の看護師等が１人の利用者に対して30分未満の訪問看護を行った場合（１回につき）	2,540円		254円
	同時に複数の看護師等が１人の利用者に対して30分以上の訪問看護を行った場合（１回につき）	4,020円		402円
長時間介護予防 訪問看護加算	特別な管理を必要とする利用者に対して１時間30分以上の訪問看護を行った場合（１回につき）	3,000円		300円
初回加算（１）	新規の利用者へ病院等からの退院当日にサービス提供した場合（初回のみ）	3,500円		350円
初回加算（２）	新規の利用者へ病院等からの退院当日以外にサービス提供した場合（初回のみ）	3,000円		300円
退院時共同指導加算	退院又は退所につき1回（特別な管理を必要とする者の場合２回）に限り）	6,000円		600円
緊急時訪問看護加算 Ⅰ	利用者又はその家族等からの依頼に基づき、必要に応じて緊急時訪問を行った場合（１月につき）	6,000円		600円
特別管理加算Ⅰ	特別な管理を必要とする利用者に対し、サービスの実施に関する計画的な管理を行った場合（１月につき）	5,000円		500円
特別管理加算Ⅱ	特別な管理を必要とする利用者に対し、サービスの実施に関する計画的な管理を行った場合（１月につき）	2,500円		250円
看護体制強化加算	当該加算の体制を満たす場合（１月につき）	1,000円		100円
サービス提供体制 強化加算	当該加算の体制・人材要件を満たす場合 （１回につき）	60円		6円

 
 
 

内　容		利用者負担分
交通費	通常の事業の実施地域	無料
	通常の事業の実施地域以外の地域	実施地域を越えた地点から、片道2.5Km未満　200円、片道2.5-5Km 400円、5-10Km 600円 10-15Km　800円
訪問看護時に使用する 備品等	原則として利用者宅の物品を使用しますが、利用者の希望により日常生活上必要な物品を提供する場合は実費をいただきます。
休日利用料 （日、祝　12/31～1/3）	2,500円

（３）キャンセル料
　利用予定日にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。

キャンセルの時期	キャンセル料
利用予定日の当日	利用者負担金の額

　（注）利用予定日の前日までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。
（４）支払い方法
　上記（１）から（３）までの利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
　なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、7日以内に差し上げます。

支払い方法	支払い要件等
口座引き落とし	サービスを利用した月の翌月の10日（祝休日の場合は直前の平日）に、あなたが指定する口座より引き落とします。 ＊口座振替依頼書の提出をお願いします。
銀行振り込み	サービスを利用した月の翌月の　10日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。 福島銀行 安積支店 普通1189986 合同会社BigForest 代表社員 大森 徹
現金払い	サービスを利用した月の翌月の10日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

１０．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに下記の主治医へ連絡を行い指示を求める等、必要な措置を講じます。

利用者の主治医	医療機関の名称 氏名 電話番号
緊急連絡先 （家族等）	氏名（利用者との続柄） 電話番号

１１．事故発生時・非常災害時の対応
　サービスの提供により事故が発生した場合は、利用者やご家族の生命の安全を最優先に考え、速やかな対応をいたします。利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）へ連絡を行うとともに、主治医及び関係機関と訪問看護との間で、緊急時の連携や対応ができる体制に努め必要な措置を講じます。
１２．苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
　　　当事業所以外に各市町村の相談・苦情窓口にも相談することができます。
（２）状況によって第三者介入による評価を行います。

事業所相談窓口	電話番号  024-954-8898 面接場所　当事業所の相談室
市町村窓口	郡山市介護保険課　　　　　電話番号  024-924-3021(土日祝・年末年始除く) 福島県国民健康保険連合会　電話番号  024-523-2702(土日祝・年末年始除く) 福島県運営適正化委員会　　電話番号　024-523-2943(土日祝・年末年始除く)

※ご不明な点はお尋ねください。ご相談については各市町村でも受け付けております。
１３．サービスの利用にあたっての留意事項

事  項	ご確認内容
看護担当者の変更	当ステーションの看護従事者は十分な専門教育を受けており、利用者の要望などを考慮して選任しております。万一、お気に召さない点等がございましたら担当者または管理者までご相談ください。尚、看護担当者の変更に関しまして、利用者のご希望に添えない場合もありますので、予めご了承願います。
看護従事者の交代	交通事情、気象条件または緊急事態の発生、看護担当者の体調不良等の理由により、当日看護担当者が伺えない場合には、別の担当者への変更をお願いすることがあります。その場合には承諾を頂くため、訪問前に利用者へ連絡をさせて頂きます。
看護担当者の教育研修	年間教育研修計画を基に、看護ケアの質の維持向上に努めており、内部及び外部による研修を年1回以上計画しております。
看護サービス マニュアル	運営規程等を定め、看護ケアの質の確保・接遇マナーの維持向上に努めております。
秘密の保持	訪問看護を提供する上で、利用者やご家族に関して知り得た個人情報は、利用者やご家族のご了解なしに目的以外で利用することはありません。
身体拘束の 禁止	利用者に対する身体拘束、その他、行動を制限する行為を行いません。ただし、当該利用者、又は他の利用者等の生命、又は身体を保護するための緊急のやむを得ない場合には、身体拘束の内容、目的、拘束の時間、期間等を着さした説明書、経過観察記録、検討記録等、記録の整備や適正な手続きにより身体等の拘束を行うものとします。事業所は訪問看護職員に対し、身体拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。
虐待防止	利用者の人権の擁護、虐待防止等のため、以下の措置を講じます。 ・虐待防止のための指針を整備し、対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について職員に周知徹底を図ります。 ・当ステーションの従事者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施するとともに、措置を適切に実施するための担当者を置くものとします。 ・事業所は、サービス提供中に当ステーションの従事者、又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
BCP (業務継続 計画）	事業所は、感染症や災害が発生した場合でも必要な訪問看護を継続的に提供できる体制を構築するために次の措置を講ずるものとします。 感染対策・事業継続に関する定期的な会議の開催 感染対策・事業継続に関する指針の整備 定期的な研修及び訓練の実施 事業所の備品の衛生管理 個人の健康管理
その他	訪問看護に必要な金品（買物代行、衛生材料購入等）は事前にお渡しください。立替は原則として行いません。 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱いはいたしません。 訪問看護職員に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。 訪問看護時の用具等は、利用者が普段お使いのものを使用させていただきます。 原則として通院や外出同行の場合は公共交通機関やタクシーをご利用いただきます。訪問看護車両での利用者及びご家族の送迎はできかねますのでご了解願います。 訪問看護計画書は変更があった場合にその都度提出します。 住所や電話番号、保険証の記載事項、お支払い方法（名義変更）等の変更がございましたら、速やかに当ステーションまでご連絡ください。
サービスの停止	利用者やご家族の責めに帰すべき事由により訪問看護の提供が困難となった場合には、訪問看護を停止させていただくことがあります。
契約の解除	利用者の都合で契約解除をされる場合には、文書でお申し出ください。 当ステーションが人員不足や事業縮小、廃止等の理由で契約を解除する場合には、1ヶ月前までに文書で通知するとともに他の事業所をご紹介いたします。 以下の場合には自動終了（契約解除）とさせていただきます。 ・利用者が施設等に入所（入院）され、これが長期に及ぶ場合 ・利用者の主治医が訪問看護の終了を判断・指示された場合 ・利用者の都合で、数ヶ月にわたり訪問看護のご利用がない場合 ・利用者が、お亡くなりになった場合 利用者やご家族が当ステーションに対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行なった場合、当ステーションからの文書通知をもって契約解除させていただくことがございます。